镁信健康首席产品官：商业健康险应发挥好“医保衔接”和“保先进医疗”两大功能定位作用

摘要： ...

新医改时代下，商业健康险与先进医药如何互为促进、携手共赢？

11月7日，镁信健康首席产品官龚巧在第七届进博会上表示，在新医改和保险业“新新国十条”的政策指引下，商业健康险应发挥好“医保衔接”和“保先进医疗”两大功能定位作用。

当下，随着人口老龄化进程的加速，老年人群比例迅速增加，导致医疗健康服务的需求呈井喷式增长。这一趋势不仅推动了整体医疗费用的迅速攀升，也对医保基金的高效、可持续运营提出了更高要求。医保局也陆续开展了多项改革措施，包括启动药品带量采购，以较低的采购价格节约医保基金使用，减轻患者经济负担；以及启动按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的国家试点项目，旨在改变公立医院的盈利模式，将以往的收费项目转变为成本控制项目，以遏制不合理的医疗费用增长。

龚巧指出，相关部门采取的多种措施确保了医保覆盖的广泛性与基本保障的有效性，显著提升了医保基金的支付效率，进一步强化了基本医保“保基本”和“广覆盖”的功能定位。同时，多项举措推出支持商业健康险的发展，支持多元支付的发展，希望这些新的商业健康险和多层次保障体系，能够承接外溢的多元医疗需求。

“在新医改和‘新新国十条’的政策指引下，商业健康险应充分发挥灵活定制和风险保障的特点，与基本医保形成有效互补。面对部分先进医疗项目在院内因支付改革受限，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。”龚巧说道。

今年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（行业俗称“新新国十条”），针对健康险领域提出提升健康保险服务保障水平，包括扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围等要求。

金融监管总局人身险司司长罗艳君此后在国务院政策例行吹风会上表示，金融监管总局将出台商业健康保险配套政策文件。总体考虑是，进一步明确未来商业健康保险的发展方向和路径，扩大服务人群、服务领域、服务方式，满足人民群众多样化的健康保障需求。

在龚巧看来，在政策指引和保险用户需求升级的大背景之下，商业健康险的创新发展需要升级三大核心基础能力。

一是高质量医疗服务供给，从简单的服务体验向提升医疗质量升级，需要以患者为中心、治疗效果为导向，建设行业级的医疗服务标准，为临床专家提供更全面的、更便捷以及更精准的治疗路径支持，为保险产品设计与报销理赔提供依据；

二是先进药械的供给，从单纯的保障责任覆盖向用药全程服务升级，全面提升先进药械的可及性与可负担性；

三是提升科技支付与风控的能力，要依托科技赋能，加强运营能力的同时持续提升理赔效率、用户体验和服务黏性。